希望相談年月日 (必須)

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相談者氏名１ (必須)

性別１ (必須)
---女性男性

年齢１ (必須)

結婚の有無１ (必須)
---既婚未婚

お住まいの市町村 (必須)
---水戸市日立市土浦市古河市石岡市結城市龍ケ崎市下妻市常総市常陸太田市高萩市北茨城市笠間市取手市牛久市つくば市ひたちなか市鹿嶋市潮来市守谷市常陸大宮市那珂市筑西市坂東市稲敷市かすみがうら市桜川市神栖市行方市鉾田市つくばみらい市小美玉市茨城町大洗町城里町東海村大子町美浦村阿見町河内町八千代町五霞町境町利根町茨城県外
※選択してください。

ご職業１ (必須)
---フルタイムパート、アルバイト専業主婦（主夫）その他

職業の内容１ (必須)

※入力例：事務員、介護士などと具体的に入力してください。

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お二人でご相談される場合にはお二人目の情報を下記にも入力してください。

相談者氏名

性別
---女性男性

年齢

結婚の有無
---既婚未婚

お住まいの市町村
---水戸市日立市土浦市古河市石岡市結城市龍ケ崎市下妻市常総市常陸太田市高萩市北茨城市笠間市取手市牛久市つくば市ひたちなか市鹿嶋市潮来市守谷市常陸大宮市那珂市筑西市坂東市稲敷市かすみがうら市桜川市神栖市行方市鉾田市つくばみらい市小美玉市茨城町大洗町城里町東海村大子町美浦村阿見町河内町八千代町五霞町境町利根町茨城県外
※選択してください。

ご職業
---フルタイムパート、アルバイト専業主婦（主夫）その他

職業の内容

※入力例：事務員、介護士、スーパー店員などと具体的に入力してください。

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ご相談の内容

※具体的に入力してください。

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以下アンケートにもご入力ください。

結婚年数

※数字で入力してください。未婚の場合には0を入力してください。

避妊していない期間

※月数を数字で「15か月」などと入力してください。

月経周期

※数字で「28日」などと入力してください。

妊娠出産の回数
---1回2回3回4回5回それ以上

受診の有無
---ありなし

検査の有無
---ありなし

不妊の原因

※原因が分かる場合には具体的に入力してください。

治療の有無
---ありなし

不妊の原因

※治療を行っている場合には具体的に内容を入力してください。

以上で間違いありませんか。
間違いなければ以下にチェックをして送信してください。

上記内容で間違いありません。